2026년 10월 1일부터 RET 융합 비소세포폐암·RET 변이 갑상선 수질암 치료제 레테브모캡슐, CLDN18.2 양성 진행성 위암 치료제 빌로이주, 요로상피암 1차 치료 파드셉주+키트루다주 병용요법에 건강보험이 적용됩니다. 암으로 산정특례에 등록한 환자는 급여기준에 맞게 투여받으면 약값을 포함한 급여 진료비의 5%만 냅니다. 환자가 따로 신청할 것은 없고, 산정특례 등록 여부와 바이오마커 검사 결과가 급여기준에 맞는지 주치의와 확인하면 됩니다.
목차
10월 1일부터 건강보험이 적용되는 암 치료제
보건복지부는 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 세 가지 치료에 대한 건강보험 적용 확대를 의결했다고 밝혔습니다. 건강보험심사평가원은 같은 날 시행하는 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 공고」(공고 제2026-210호)로 세부 급여기준을 정했습니다.
| 약제(성분) | 대상 암 | 급여 대상 요건 | 투여 단계 |
|---|---|---|---|
| 레테브모캡슐(셀퍼카티닙) | 비소세포폐암 | RET 융합 양성, 국소 진행성 또는 전이성(병기 3B 이상, 비편평상피세포암) | 1차 이상 |
| 레테브모캡슐(셀퍼카티닙) | 갑상선 수질암 | RET 변이, 성인 및 만 12세 이상 소아, 14개월 이내 질병이 진행돼 전신요법이 필요한 진행성·전이성 | 1차 이상 |
| 빌로이주(졸베툭시맙)+항암화학요법 | 위암·위식도접합부 선암 | CLDN18.2 양성(75% 이상), HER2 음성, 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 | 1차 |
| 파드셉주(엔포투맙 베도틴)+키트루다주(펨브롤리주맙) | 요로상피암 | 국소 진행성 또는 전이성, 이전에 PD-1·PD-L1 억제제 치료를 받지 않은 경우 | 1차 |
2026년 10월 1일 보건복지부 보도자료와 건강보험심사평가원 공고 기준입니다. 원문은 보건복지부 보도자료와 심평원 암질환 사용약제 공고에서 확인할 수 있습니다.
약제별로 무엇이 달라졌나
레테브모캡슐: 먹는 RET 표적치료제
RET 유전자 이상으로 생긴 비소세포폐암은 폐암 환자 가운데 1~2%에서만 나타나며, 보건복지부는 국내 환자를 300명 미만으로 추정합니다. 레테브모는 해당 암세포만 겨냥하는 표적항암제이고 주사가 아닌 먹는 약이라 매번 병원에서 오래 기다려 주사를 맞던 불편이 줄어듭니다. 갑상선 수질암에서는 레테브모 투여 후 실패해 반데타닙으로 바꾸는 경우 반데타닙 약값은 전액 본인이 부담하도록 정해져 있습니다.
빌로이주: 위암 1차 치료에서 약값까지 급여
빌로이는 지금까지 함께 쓰는 항암화학요법만 급여였고 빌로이 자체는 비급여였습니다. 이번에 옥살리플라틴·류코보린·플루오로우라실 병용, 카페시타빈·옥살리플라틴 병용 두 요법이 정식 급여요법으로 신설돼 빌로이 약값도 건강보험이 적용됩니다. 수술 전후 항암치료를 마치고 6개월이 지난 뒤 재발한 경우도 포함됩니다.
파드셉주+키트루다주: 다른 회사 신약끼리 병용 급여
키트루다는 요로상피암에서 1차 치료 실패 뒤 2차부터만 급여였습니다. 이제 첫 치료부터 파드셉과 함께 쓸 때 급여가 적용됩니다. 보건복지부는 서로 다른 제약사의 신약 간 병용요법에 건강보험이 적용된 사실상 첫 사례라고 설명했습니다. 선행화학요법이나 수술 후 보조요법을 마치고 12개월이 지난 뒤 재발한 경우도 대상입니다.
얼마를 내나: 암 산정특례 5%
건강보험이 적용된 약도 본인부담률은 환자의 산정특례 등록 여부에 따라 달라집니다. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 암으로 등록한 환자는 외래·입원 모두 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하고, 적용 기간은 등록일부터 5년입니다. 이번 네 가지 암(폐암, 갑상선 수질암, 위암, 요로상피암)은 모두 암 산정특례 대상입니다.
- 급여기준에 맞는 경우: 급여 약값의 5%를 부담합니다.
- 급여기준에 맞지 않는 경우: 예를 들어 CLDN18.2 발현이 75% 미만이거나 이전에 면역관문억제제 치료를 받은 경우에는 이번 급여요법에 해당하지 않아 약값을 환자가 모두 부담할 수 있습니다.
- 약의 상한금액: 보건복지부 보도자료에는 약제별 가격이나 1인당 연간 투약비용이 나와 있지 않습니다. 실제 부담액은 투여 용량과 기간에 따라 달라지므로 병원 원무과나 주치의에게 예상 금액을 확인하는 것이 정확합니다.
본인부담금이 연간 상한액을 넘으면 본인부담상한제로 초과분을 돌려받을 수 있습니다. 조회와 신청 순서는 병원비 환급금 조회와 본인부담상한제 초과금 신청 방법에 정리해 두었습니다.
환자·가족이 확인할 순서
- 바이오마커 검사 결과 확인: 폐암은 RET 융합, 갑상선 수질암은 RET 변이, 위암은 CLDN18.2(75% 이상)·HER2 음성 결과가 있어야 합니다.
- 이전 치료 이력 확인: 요로상피암은 PD-1·PD-L1 억제제를 쓴 적이 없어야 하고, 위암·요로상피암은 보조요법 종료 후 재발 시점(위암 6개월, 요로상피암 12개월 이후)을 따집니다.
- 암 산정특례 등록 확인: 진단을 받은 병원에서 산정특례 등록신청서를 작성해 국민건강보험공단에 제출합니다. 진단 확진일부터 30일 안에 신청하면 확진일로 소급되고, 30일이 지나면 신청일부터 적용됩니다.
- 투여 병원 확인: 키트루다 같은 면역관문억제제는 상급종합병원이나 기준을 갖춘 종합병원에서 투여해야 급여가 인정됩니다. 급여 인정 기간은 1년까지이며 질병이 진행하면 중단합니다(최적 투여기간 근거가 나오지 않으면 최대 2년까지 자동 연장).
산정특례 등록 상태는 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 확인할 수 있습니다. 공단 사이트 메뉴 위치는 건강보험공단 홈페이지 바로가기를 참고하면 됩니다.
헷갈리기 쉬운 점
보건복지부는 9월 8일 건정심에서 희귀질환·중증난치질환 산정특례 본인부담률을 현행 10%에서 2026년 12월 7%로, 2028년 상반기 5%로 낮추는 「건강보험 보장 1단계 혁신방안」을 의결했습니다(보도자료). 이 인하는 혈우병, 투석이 필요한 만성신부전 등 희귀질환 1,389개와 중증난치질환 234개로 등록한 약 136만 명이 대상입니다. 암 산정특례는 이미 5%이므로 이번 암 치료제 급여와는 별개의 제도입니다. 같은 발표에 담긴 희귀질환 치료제 등재 기간 단축(평균 240일에서 최대 100일 이내)도 시범사업의 목표치이며, 이번 세 약제의 급여와 직접 연결된 내용은 아닙니다.
자주 묻는 질문
이미 레테브모나 빌로이를 비급여로 쓰고 있었는데 10월부터 바뀌나요?
급여기준은 2026년 10월 1일 시행이므로 그 이후 투여분부터 급여기준 충족 여부를 따져 적용됩니다. 기존 환자의 이전 치료 이력이 기준에 맞는지는 주치의와 확인해야 합니다.
갑상선 수질암이 아닌 다른 갑상선암도 레테브모가 급여되나요?
이번 공고의 갑상선암 급여 대상은 RET 변이 갑상선 수질암입니다. 다른 유형의 갑상선암은 이번 신설 급여요법에 포함되지 않았습니다.
빌로이는 위암이면 누구나 쓸 수 있나요?
아닙니다. CLDN18.2가 75% 이상 양성이고 HER2 음성인, 절제가 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 위암·위식도접합부 선암의 1차 치료에서 항암화학요법과 함께 쓸 때만 급여입니다.
산정특례를 따로 신청해야 하나요?
산정특례는 등록해야 적용됩니다. 요양기관(병원)이 확인한 등록신청서를 국민건강보험공단이나 병원에 제출하는 방식이며, 이미 등록돼 있다면 등록일부터 5년 동안 다시 신청할 필요가 없습니다. 확진일부터 30일이 지나 신청하면 소급되지 않습니다.
마무리
이번 급여 확대로 RET 이상 폐암·갑상선 수질암, CLDN18.2 양성 위암, 요로상피암 환자는 2026년 10월 1일부터 급여기준에 맞으면 암 산정특례 5%로 해당 약을 쓸 수 있습니다. 검사 결과와 이전 치료 이력이 급여 요건에 맞는지, 산정특례가 등록돼 있는지를 먼저 확인해 두는 것이 좋습니다.